Служба страховых представителей

Для обеспечения защиты прав граждан при оказании бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования работает служба страховых представителей.

Институт страховых представителей является важным элементом эффективной пациентоориентированной модели обязательного медицинского страхования.
С 1 июля 2016 года начал работу институт страховых представителей. Институт страховых представителей создан в рамках исполнения поручения Президента Российской Федерации В.В.Путина о конкретизации обязанностей страховых медицинских организаций по защите прав застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи медицинскими организациями на основе "дорожной карты", разработанной Министерством здравоохранения Российской Федерации и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Страховые представители - это сотрудники страховой медицинской организации, основной задачей которых является сопровождение застрахованных на всех этапах оказания медицинской помощи, в том числе при прохождении профилактических мероприятий.

Основные направления деятельности страховых представителей

  • Информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи, в том числе индивидуальное сопровождение граждан при получении медицинской помощи. Формирование приверженности населения к ведению здорового образа жизни.
  • Участие в организации диспансеризации, в том числе публичное и индивидуальное информирование застрахованных лиц. Мониторинг прохождения диспансеризации. Анализ результатов профилактических мероприятий и данных соцопросов граждан.
  • Экспертный контроль качества оказываемой медицинской помощи и межведомственное взаимодействие, направленное на снижение смертности от управляемых причин.

Страховые представители 1 уровня - это специалисты Контакт-центра, предоставляющие информацию справочно-консультационного характера по устным обращениям граждан.

Страховые представители 1 уровня:

  • принимают устные обращения граждан и консультируют о наличии права выбора (замены) страховой медицинской организации, медицинской организации, лечащего врача, порядке получения полиса ОМС;
  • предоставляют информацию о медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, режиме их работы, видах, условиях предоставления медицинской помощи бесплатно по полису ОМС;
  • информируют застрахованных о возможности прохождения диспансеризации и профилактических мероприятий;
  • проводят опросы граждан для выявления причин не явки на профилактические мероприятия.

Страховые представители 2 уровня - специалисты страховой медицинской организации.

Страховые представители 2 уровня:

  • формируют целевой контингент для прохождения диспансеризации и профилактического осмотра;
  • индивидуально информируют застрахованных посредством SMS-сообщений, телефонной, почтовой связи о прохождении профилактических мероприятий, диспансеризации и профилактических медицинских осмотров в медицинской организации, к которой они прикреплены;
  • контролируют и анализируют прохождение диспансеризации застрахованными лицами, ведут учет не прошедших или отказавшихся от диспансеризации;
  • обеспечивают защиту прав застрахованных в системе ОМС, в том числе ведут работу по рассмотрению обращений застрахованных лиц;
  • консультируют застрахованных по вопросам оказания различных видов медицинской помощи, в том числе по вопросам получения специализированной и высокотехнологичной помощи в рамках Программ ОМС и праве выбора медицинской организации при получении специализированной медицинской помощи в плановом порядке;
  • осуществляют сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи.

Страховые представители 3 уровня - квалифицированные специалисты-эксперты и эксперты качества медицинской помощи страховой медицинской организации, прошедшие специальное обучение.

Страховые представители 3 уровня:

  • анализируют показатели здоровья застрахованных лиц, осуществляют контроль, в том числе осуществляют контроль своевременности диспансерного наблюдения, сроков и профиля плановых госпитализаций и иных рекомендаций по результатам диспансеризации;
  • осуществляют индивидуальное информирование о необходимости своевременного обращения в медицинские организации в целях предотвращения ухудшения состояния здоровья, выполнения рекомендаций по лекарственной терапии, контроля за состоянием своего здоровья, приверженности лечению;
  • рассматривают письменные обращения граждан, организовывают и проводят целевые экспертизы с целью оценки доступности и качества медицинской помощи;
  • осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в том числе в момент получения медицинской помощи (очная экспертиза качества медицинской помощи);
  • обеспечивают правовую поддержку застрахованных лиц (их представителей) в рамках досудебного и судебного разбирательства.

Организация работы страховых представителей в Красноярском крае
Наименование показателя начало работы 2016 2017 2018 2019 2020 2021
Численность страховых представителей, из них 58 149 224 199 192 215
Численность страховых представителей 1 уровня с 01.07.2016 58 41 90 68 83 88
Численность страховых представителей 2 уровня с 01.01.2017 0 108 109 109 92 113
Численность страховых представителей 3 уровня с 01.01.2018 0 0 25 22 17 14