Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи

К контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи объему и условиям, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором по обязательному медицинскому страхованию и договором в рамках базовой программы.

Контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля (МЭК), медико-экономической экспертизы (МЭЭ), экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП).

Результатом контроля в соответствии с договором по обязательному медицинскому страхованию, договором в рамках базовой программы и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются:

  1. неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде:
    • исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;
    • уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;
  2. уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;
  3. возврат сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию, территориальный фонд в соответствии с договором по обязательному медицинскому страхованию, в Федеральный фонд в соответствии с договором в рамках базовой программы;
  4. однократное повторное выставление медицинской организацией ранее отклоненной от оплаты позиции реестра счетов;
  5. устранение медицинской организацией выявленных нарушений без применения к ней санкций в течении срока, установленного в заключении о результатах медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи;
  6. устранение медицинской организацией нарушений, выявленных в рамках контроля, при последующем оказании медицинской помощи застрахованным лицам.

По итогам 1 квартала 2022 года проведено:

  • 3 896 553 случаев медико-экономического контроля, при проведении МЭК выявлено 2,7% нарушений;
  • 52 581 медико-экономических экспертиз, при проведении МЭЭ выявлено 7,3% нарушений;
  • 30 816 экспертиз качества медицинской помощи, при проведении ЭКМП выявлено 37,2 % нарушений.

Количество выявленных нарушений по результатам экспертных мероприятий составило 18,4 % от законченных случаев оказания медицинской помощи, в отношении которых проводилась экспертиза за 1 квартал 2022 года. 
В структуре нарушений/дефектов, выявленных при проведении экспертных мероприятий, преобладают нарушения при оказании медицинской помощи застрахованным лицам, на втором месте – дефекты оформления первичной медицинской документации.

Информация о результатах контрольно-экспертных мероприятий доведена до сведения руководителей медицинских организаций.

Медицинскими организациями, осуществляющими свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Красноярского края, представлены планы мероприятий по устранению выявленных нарушений в адрес страховых медицинских организаций, ТФОМС Красноярского края.

Нормативные документы

Приказ Минздрава России от 19.03.2021 N 231н

Приказ Минздрава России от 19.03.2021 N 231н "Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения»

Скачать. Размер файла: 74,72 Кб. Дата публикации: 04.06.2021 г.

Приказ МЗ РФ от 28.02.2019 №108н

Приказ МЗ РФ от 28.02.2019 №108н "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРАВИЛ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ"

Скачать. Размер файла: 146,61 Кб. Дата публикации: 04.06.2021 г.

Приказ Минздрава России от 31.07.2020 N 785н

Приказ Минздрава России от 31.07.2020 N 785н "Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности"

Скачать. Размер файла: 35,82 Кб. Дата публикации: 04.06.2021 г.