Заметили ошибку? Выделите её и нажмите Ctrl + Enter
Уменьшить шрифт Увеличить шрифт

Заявление на переоформление или выдачу дубликата страхового медицинского полиса


1. Сведения об операции
1. Страховая медицинская организация*
2. Заявление заполняется*

3. Операция*

4. Форма полиса*


5. Причина*





2. Информация о застрахованном лице
2.1. Номер полиса единого образца
2.2. Фамилия*
2.3. Имя*
2.4. Отчество*
2.5. Пол*

2.6. Категория застрахованного лица*









2.7. Дата рождения* Выбрать дату в календаре
Формат даты: ДД.ММ.ГГГГ
2.8. Место рождения*
2.9. Вид документа, удостоверяющего личность*
2.10. Серия*
2.11. Номер*
2.12. Дата выдачи* Выбрать дату в календаре
Формат даты: ДД.ММ.ГГГГ
2.13. Гражданство*
2.14. Адрес регистрации по месту жительства в РФ
а) Индекс*
б) Субъект Российской Федерации*
в) Район
г) Город*
д) Населенный пункт
е) Улица*
ж) Дом*
з) Корпус (строение)
и) Квартира
к) Дата регистрации* Выбрать дату в календаре
Формат даты: ДД.ММ.ГГГГ
2.15. Адрес места пребывания
а) Индекс*
б) Субъект Российской Федерации
в) Район
г) Город*
д) Населенный пункт
е) Улица*
ж) Дом*
з) Корпус (строение)
и) Квартира
2.16. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в РФ
а) Вид документа*
б) Серия*
в) Номер*
г) Кем выдан*
д) Когда выдан* Выбрать дату в календаре
Формат даты: ДД.ММ.ГГГГ
е) Дата начала срока действия Выбрать дату в календаре
Формат даты: ДД.ММ.ГГГГ
ж) Дата окончания действия Выбрать дату в календаре
Формат даты: ДД.ММ.ГГГГ
2.17. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)*
Контактная информация
2.18.1. Телефон*
2.18.2. Адрес электронной почты

3. Сведения о застрахованном лице до изменения или исправления анкетных данных
3.1. Фамилия*
3.2. Имя*
3.3. Отчество*
3.4. Пол*

3.5. Дата рождения* Выбрать дату в календаре
Формат даты: ДД.ММ.ГГГГ
3.6. Место рождения*

4. Сведения о представителе застрахованного лица
4.1. Фамилия
4.2. Имя
4.3. Отчество
4.4. Отношение к застрахованному лицу
4.5. Вид документа
4.6. Серия
4.7. Номер
4.8. Дата выдачи Выбрать дату в календаре
Формат даты: ДД.ММ.ГГГГ
4.9. Контактный телефон


3. Другое
Согласие на обработку персональных данных * с тем, что для передачи моих персональных данных с моего компьютера до сервера ТФОМС Красноярского края будет использоваться открытый канал передачи данных, а ТФОМС Красноярского края и выбранная мной страховая медицинская компания будут в будущем обрабатывать мои персональные данные в своих информационных системах.
 

Поля, помеченные *, обязательны для заполнения

Федеральный фонд обязательного медицинского страхованияМинистерство здравоохранения РФОфициальный портал Красноярского краяЗаконодательное собрание Красноярского краяМинистерство здравоохранения Красноярского краяПенсионный фонд РФКрасноярское региональное отделение Фонда социального страхования РФКрасноярский государственный медицинский университетФедеральный центр сердечно-сосудистой хирургииИнтернет-портал о здоровом образе жизниСибирский медицинский портал